Хроническая боль-боль, ставшая болезнью.

Хроническая боль-боль, ставшая болезнью.
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International  Association for the Study of Pain, IASP),хроническая тазовая боль представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения.

ХТБ может быть обусловлена различными этиологическими факторами и их сочетанием у некоторых индивидуумов. К этиологическим факторам хронической тазовой боли относят:

  • гинекологические заболевания – эндометриоз; хронические воспалительные заболевания органов малого таза (подострый сальпингоофорит, хламидийный сальпингит, туберкулезный сальпингит, хронический эндометрит); овариальные кисты, поликистоз яичников, альгодисменорея как самостоятельное заболевание; спаечный процесс в малом тазу; миома, нарушение кровообращения в миоматозных узлах; эндосальпингиоз; синдром овариальных остатков (остаточного яичника) после хирургического удаления матки и яичников; овуляторная боль; нарушение оттока менструальной крови при пороках развития; злокачественные новообразования внутренних половых органов; постоперационные лимфоидные кисты; добавочный яичник ; стеноз цервикального канала ; полип эндометрия или цервикального канала ; разрыв задних листков широких связок матки («синдром Аллена-Мастерса»); внутриматочный контрацептив; пролапс (опущение) внутренних половых органов; инородное тело в малом тазу.
  • беременность- изменение суставно-связочного аппарата и вторичный миофасциальный синдром, повышение тонуса матки
  • патологию тазовой васкулярной системы-варикозное расширение вен малого таза(«конгестивный синдром»);
  • проблемы гастроинтестинального тракта – анальная трещина, геморрой, проктит, синдром раздраженной кишки, колит, рак тостой кишки, хроническая непроходимость кишечника, запор, дивертикулит, болезнь Крона, грыжи и др.;
  • урологические нарушения – интерстициальный цистит; нефролитиаз, инфекция мочевыводящих путей; злокачественные новообразования мочевого пузыря; уретральный синдром; мочекаменная болезнь; дивертикул уретры, дивертикул мочевого пузыря, хроническое воспаление парауретральных желез, уретероцеле   и др.;
  • соматическую дисфункцию;
  • патологию тазовой мышечно-скелетной системы – миофасциальный болевой синдром передней брюшной стенки, тазового дна, других мышц таза и фибромиалгия, сопровождающиеся спазмом или напряжением мышц таза; кокцигодиния – хроническая копчиковая боль; невралгия; тоннельная невропатия и тоннельная пудендопатия в частности, в том числе послеоперационная травматическая (втяжение кожных нервов в послеоперационный рубец); вертебральный синдром (пояснично-крестцовый остеохондроз и грыжи межпозвонковых дисков, травмы позвоночника, новообразования спинного мозга или сакральных нервов); абсцесс подвздошно-поясничной мышцы; вентральная грыжа, бедренная грыжа; растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота; дегенеративные заболевания суставов (патология тазобедренного сустава); саркома подвздошной кости; остеомиелит подвздошной кости.
  • неврологические заболевания- невралгия, вертебральный синдром и др.);
  • психогенную боль (на фоне стресса или депрессии).

Классификация ХТБ по C.B. Smith (1997) включает:

  • эпизодические, рецидивирующие боли: диспареуния (болезненность при половом акте), болезненность при интромиссии, рубцовые изменения влагалища, вестибулит, сексуальное насилие, вагинит, дисменорея, овуляционная боль, хронический спаечный процесс, эндометриоз, аденомиоз, синдром раздраженной кишки, болезнь Крона;
  • постоянные или персистирующие боли: спайки, существенные анатомические изменения половых органов, гидросальпинкс, ретроверсия матки, выпадение половых органов, синдром венозного застоя в малом тазу, синдром Аллена – Мастерса (разрыв задних листков широкой связки матки), синдром культи яичников, постстерилизационный синдром, опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника, синдром раздраженной кишки, метастазы злокачественных опухолей в малом тазу, лимфома, эндометриоз, аденомиоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
  • психофизиологические причины: постоянное физическое или сексуальное насилие, конверсионная истерия, депрессия, ипохондрия, шизофрения, неврологическая патология (редко), опухоли спинного мозга, фантомные боли при тетраплегии.

Некоторые из этих состояний легко диагностируются, но  в целом около 60% пациенток не имеют специфического диагноза и около 20% не проходят какого-либо обследования. Лапароскопическая диагностика в трети случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. По статистике 1 из 7 женщин, страдающих ХТБ, после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза. На основании этого, можно сделать вывод, что ХТБ не всегда является «болью-синдромом», целесообразно назвать её «боль-болезнь». В этом случае источником патологии становится аллогенный очаг, который невозможно выявить клинико-диагностическими методами.

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже – заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже – психических заболеваний (около 1%).

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.

Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Патогенез

  • Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений.

Дегенератовно-дистрофические процессы в периферическом аппарате нервной системы внутренних половых органов( причина: инфекционно-токсическое воздействие, которое приводит к развитию ганглионевритов-воспалительное поражение отдельных симпатических узлов, трунцитам-нескольких узлов; повреждение аксонов и демиелинизация превращает нервное волокно к эктопический пейсмейкер, реагирующий на любые сдвиги и способный к постоянному самовозбуждению)

  • Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Нарушение гемодинамики внутренних половых органов( нарушение оттока от матки, микроциркуляции по смешанному типу «спазм-застой», что ведет к изменению трофики тканей, развитию хронической гипоксии и ацидозу). Ишемия тканей приводит к высвобождению серотонина, гистамина, ацетилхолина, простогландинов, брадикинина. Простогландины в большом количестве подавляют активность прогестерона(принцип качелей). Согласно этой теории, повышенный уровень прогестерона подавляет липолиз и синтез простагландинов, а простагландины блокируют синтез и биологические эффекты прогестерона. Таким образом, сниженный уровень прогестерона обусловливает повышенную концентрацию простагландинов, и наоборот. Это в свою очередь приводит к

  • Нарушение локального гормонального гомеостаза
  • Психосоматические влияние (у пациентов с хронической тазовой болью развиваются психологические изменения, которые поддерживают или увеличивают страдание от боли независимо от степени физической травмы или заболевания)
  • Специфическая патология гениталий (По данным гинекологического центра университета Рочестер, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами при хронической тазовой боли являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%).У 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний)

Клиника и диагностика

Алгоритм. Анализ жалоб и анамнеза подразумевает тщательную оценку характера и локализации боли (пояснично–крестцовая область, район копчика, крестцово–подвздошного сочленения, тазовое дно, паховая область, брюшная стенка), продолжительности и периодичности, влияния провоцирующих факторов. Необходимо уточнить жалобы со стороны всех органов и систем, детально проанализировать гинекологический и лекарственный анамнез. Особое внимание следует уделить описанию первого эпизода боли, которое может служить ключом к выявлению «генератора» боли.

Для хронической тазовой боли характерно наличие тупой, нечетко локализованной боли в нижних отделах живота, обильные менструации, межменструальные кровотечения, болезненность при половом акте, плохое настроение, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон и чувство усталости. Возрастной контингент при этой патологии представлен в основном женщинами в возрасте около 30 лет. Хроническая тазовая боль является болезнью женщин «среднего возраста».

Основной жалобой, которую предъявляют больные с синдромом тазовых болей, является жалоба на наличие постоянных изнурительных, неутоляемых болей внизу живота у 100% больных и в пояснице у 80%. Боли имеют склонность к иррадиации в область прямой кишки у 80% больных, в верхнюю часть влагалища-у 75%, во внутреннюю поверхность бедер-у 85%, в верхние отделы живота- у 45 % и левую половину грудной клетки и шеи- у 45 %. Абсолютно точно боли могут локализовать только 30 % больных, указывая, что «болит» больше правая или левая половина нижнего отдела живота. У остальных боли носят характер «глубоких», больные редко могут их точно локализовать и идентифицировать. Чаще всего они имеют характер тянущих, тупых, у половины больных периодически появляется жгучий компонент болей. У 40 % больных боли внизу живота носят распирающий характер и сопровождались ощущением предстоящего выпадения половых органов.

Ректальное и влагалищное исследование – обязательные составляющие обследования пациентки с хронической тазовой болью. Они позволяют выявить заболевания половых органов, прямой кишки, изменения в параректальной клетчатке и «триггерные» точки тазового дна.

При объективном исследовании и ультрасонографии органов малого таза отмечаются следующие особенности: болезненность при пальпации верхнего подчревного сплетения (положительный симптом Савицкого), слегка увеличенная, пастозная, тестоватой консистенции матка; гипертрофированная, синюшная, гипермобильная шейка матки; поликистозно измененные яичники; варикозное расширение вен таза; синюшная слизистая влагалища; обильные водянистые бели.

При бактериоскопии практически у всех пациенток определяется I степень чистоты влагалища, аминотест отрицателен во всех случаях. Из сопутствующих гинекологических заболеваний обнаруживаются миомы матки небольших размеров, малые формы эндометриоза, хронический сальпингит, оофорит в стадии ремиссии, альгодисменорея.

У данной категории женщин часто встречается экстрагенитальная патология, а именно: вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, заболевания гастродуоденальной и гепатобилиарной систем, мочевыделительных органов, геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей.

Особенности психологического состояния пациенток обусловливают наличие повышенной реактивной и личностной тревожности. Для уточнения астено-вегетативной роли в генезе хронической тазовой боли были проведены исследования с диазепамовым тестом. В исследовании приняли участие 61 пациентка с синдромом тазовых болей (случайная выборка). Их средний возраст составил 31,2+/-3,1 года, давность тазовых болей 3,82+/-2,1 года. У 75,6% больных при лапароскoпии были выявлены «малые формы» гинекологической патологии, у 17.1% женщин ранее был выполнены радикальные гинекологические операции, у 7,3% пациенток очевидной гинекологической патологии диaгностировано не было. У большинства больных(80,5%) определялacь болезненность при пальпации верхнего подчревного сплетения. Однократное внутривенное введение Седуксена оказывает значительное влияние на исходную симптоматику у женщин с синдромом тазовых болей. По общему влиянию Диазепама выделено 3 группы: 1 группу составили 39 пациенток (64 %), y которых исчезли боли после введения Диазепама и отсутствие ее в течение последующего чаca. Во 2 группу вошли 15  женщин (24,5%) с частичной редукцией боли. В 3 группу объединились больные-7 человек, (11,5%), у которых влияние Диазепама на субъективное ощущение боли отсутствовало. Выделение по группам имеет практическое значение для выбора терапевтической тактики. Можно сделать вывод, что после введения 10-20 мг Диазепама значительно улучшается состояние большего количества пациенток с диагнозом хроническая тазовая боль.

Интенсивность и качественные компоненты хронической тазовй боли  могут меняться в течение суток, зависеть от фазы менструального цикла, времени года, психического состояния женщины и безусловно прямо связаны с особенностями физического состояния. При наличии постоянных (хронических) тазовых болей с различной периодичностью (от нескольких месяц до одного в несколько лет) возникают болевые кризы, продолжительность которых также различна от нескольких десятков минут до нескольких дней. Развитие болевых кризов связано с воздействием на организм женщины какого-то фактора, резко меняющего ее физическое и психическое состояние. Это может быть переохлаждение, физическое переутомление, психическая травма, любое стрессовое воздействие. Также болевой криз может развиться уже в кабинете врача, который с точки зрения больной «грубо», «больно» ввел во влагалище зеркало, известны случаи развития болевых кризов после «холодного» влагалищного спринцевания, удаления полипов цервикального канала, взятия мазков и т.д. Во время болевого криза больные жалуются на нестерпимые боли, кричат, мечутся по кровати или бесспрерывно требуют введения болеутоляющих средств. Часто «острой фазе» болевого криза сопутствуют понос, субфебрилитет, частое мочеиспускание.

Лечение

Основные принципы терапии:

1)Воздействие на особенности личности и психики больных с целью коррекции обнаруженных нарушений ( психиатр, психотерапевт, медицинский психолог)

2)Воздействие на «аллогенный очаг» с целью нормализации кровообращения в органах малого таза, воздействия на иннервирующий аппарат, на влияние локального гормонального гомеостаза, удаления пораженных органов и тканей (гинеколог)

3) Воздействие на особенности общесоматического статуса (невролог)

Согласно опубликованным рекомендациям, лечение хронической тазовой боли следует начинать с применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и комбинированных оральных контрацептивов.

Основными направлениями фармакотерапии хронической тазовой боли являются:

  • улучшение венозного оттока от матки;
  • коррекция микроциркуляторных расстройств;
  • лечение воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях;
  • ликвидация неблагоприятного психоэмоционального фона;
  • коррекция гормонального дисбаланса;
  • нормализация трофических процессов в малом тазу.

Решение первых трех задач достигается назначением венотонических препаратов системного действия, которые повышают венозный тонус, нормализуют проницаемость и резистентность капилляров, улучшают реологические свойства крови, усиляют лимфатический дренаж. Также возможно применение антигомотоксических препаратов (гомеопатические средства).

Для улучшения настроения, обеспечения седативного эффекта применяют транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам в таблетках, настойку и таблетки валерианы, настойку пустырника, комбинированные драже с экстрактом валерианы, перечной и лимонной мяты).

Физиотерапевтические мероприятия представлены фонофорезом с троксевазином на низ живота, эндоназальным электрофорезом с витамином В1 в 1-ю фазу менструального цикла, электрофорезом с ZnO на низ живота, воротником по Щербаку. В лечебный комплекс включают гинекологический и регионарный пояснично-крестцовый массаж, лечебную гимнастику, аутогенную тренировку, психосуггестию и акупунктуру.

При необходимости контрацепции пациенткам с синдромом ХТБ целесообразно остановить выбор на низкодозированном монофазном контрацептиве, содержащем диеногест. Диеногест обладает выраженным периферическим сфокусированным влиянием на органы-мишени (органы малого таза) и клинически доказанными антиандрогенными свойствами при отсутствии других частичных эндокринных эффектов, в т.ч. эстрогенного, андрогенного и глюкокортикоидного влияния. Выраженный периферический прогестагенный эффект диеногеста обеспечивает редукцию болевой симптоматики. Включение его в схемы традиционного лечения синдрома ХТБ позволяет улучшить психоэмоциональное состояние и качество жизни больных.

Антипростагландиновым эффектом обладают ингибиторы циклооксигеназы (в виде таблеток или ректальных свечей), которые назначают в лютеиновую фазу менструального цикла. Применение НПВС способствует реализации биологического эффекта прогестинов.

При наличии малых форм эндометриоза (подтвержденных лапароскопически), миоме матки применяют антигонадотропины или аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона в непрерывном режиме в течение полугода. Улучшение рецепторного аппарата внутренних гениталий достигается назначением метаболической терапии: экстракта артишока полевого, инозина, витаминов группы В, солкосерила. У пациенток с хроническим сальпингитом, оофоритом в стадии ремиссии также применяют тиосульфат натрия, глюконат кальция, препараты рекомбинантного интерферона, адаптогены, тампоны с троксевазином во влагалище.

Лечение синдрома ХТБ проводят несколькими курсами, что закрепляет терапевтический эффект. На этапе реабилитации показана бальнеотерапия. Следует избегать назначения грязей, озокерита, парафина, сульфидных, хлоридных и натриевых вод, электрофореза кальция, так как они могут усиливать болевой синдром. Широкое внедрение современных методов диагностики и эффективного лечения данной патологии позволяет улучшить качество жизни у обширного контингента гинекологических больных.

Насколько полезным был этот пост?

Нажмите на звезду, чтобы оценить это!

Средний рейтинг / 5. Подсчет голосов:

Скачайте каталог наших программ
279
Программ повышения квалификации
124
Программы профессиональной переподготовки
Скачать каталог
Скачайте чек-лист вашей специальности
Должности, которые имеете право занимать и на какие специальности можно переучиться с вашим образованием
У вас есть вопросы?
Позвоните нам:
Напишите нам:
или заполните форму, мы свяжемся с вами!
Получить консультацию